Le Traitement Du Dossier par la Caisse

Notion et Intérêt

Lorsque la caisse reçoit un dossier en déclaration d'accident de travail ou de trajet, elle instruit le dossier et rend une décision. L'instruction du dossier comprend différentes investigations suivant le contrôle qu'elle effectue. Il s'agit pour la caisse de savoir s'il y a bien eu accident (matérialité de l'accident), si cet accident a un caractère professionnel (présomption d'imputabilité) et constitue alors un accident de travail ou de trajet. Elle informe également l'inspecteur du travail.

Commentaire

L'instruction du dossier

La caisse examine le contenu du dossier et recherche le caractère professionnel de l'accident. Le caractère professionnel de l'accident est démontré lorsque la victime a apporté la preuve de la matérialité de l'accident (l'accident a bien eu lieu) et qu'il est survenu à l'occasion du travail. Dans ce cas, elle constatera une présomption d'imputabilité de l'accident du travail, c'est à dire que les éléments constitutifs d'un accident du travail étant réunis, la caisse conclura à un accident du travail.
Le caractère professionnel de l'accident de trajet est prouvé lorsque la victime a apporté la preuve de sa matérialité (l'accident de trajet a bien eu lieu) et a démontré qu'il a eu lieu sur le trajet protégé à un horaire normal. Dans ce cas, elle constate une présomption d'imputabilité de l'accident de trajet. Toutefois, les lésions subites par la victime peuvent venir appuyer la présomption. L'accident de trajet sera constaté par la caisse. La caisse ou l'employeur peuvent apporter des preuves qui feront tomber la présomption d'imputabilité. Le caractère professionnel de l'accident sera soit, remis en cause, soit détruit.
Pour attester du caractère professionnel de l'accident, la victime devra prouver le lien de causalité entre les lésions et l'accident. C'est seulement s'il n' y a aucun doute sur le caractère non professionnel de l'accident que la présomption d'imputabilité est détruite.
La caisse procède à des contrôles afin de vérifier la véracité des preuves qui lui sont apportées. Il peut s'agir d'un contrôle médical effectué par un médecin conseil, d'une expertise médicale demandée en cas de désaccord entre le médecin traitant et le médecin conseil. Le contrôle peut-être de nature administrative: questionnaire de la caisse, enquête.

La décision de la caisse

Les délais

Le travail de la caisse est encadré dans des délais:
• Un délais de 30 jours lorsqu'elle reçoit la déclaration d'accident.
• Un délais de 2 mois si elle procède à un contrôle ou une enquête.

Victime et employeur reçoivent alors une lettre recommandée avec avis de réception qui les informe des investigations de la caisse.

La réponse de la caisse

Reconnaissance du caractère professionnel de l'accident : la reconnaissance du caractère professionnel de l'accident est l'objet d'une réponse de la caisse ou d'une absence de réponse.
• La caisse informe la victime et l'employeur de la décision qu'elle a prise. Elle le fait par écrit (LRAR). Sa lettre comprend sa décision et les justifications de sa décision. On parle alors de notification.
• La caisse peut ne pas répondre dans les délais indiqués. Cette absence de réponse n'est pas un refus systématique de reconnaissance par la caisse, mais une reconnaissance implicite du caractère professionnel. Ainsi, la victime et l'employeur qui ne reçoivent aucun courrier de la caisse, dans les délais, comprennent que le caractère professionnel de l'accident est reconnu par la caisse. Dans ces deux cas, les frais engagés suite à l'accident seront pris en charge.

Le refus de la prise en charge : si la caisse ne reconnaît pas le caractère professionnel de l'accident et refuse de prendre en charge les frais liés aux suites de l'accident, elle écrit à la victime, à l'employeur et au médecin traitant. Cette lettre les informe du refus de la caisse et des voies de recours ouvertes à la victime.

Les recours

La victime peut exercer un recours contre la décision de la caisse. L'employeur peut aussi agir contre la reconnaissance du caractère professionnel de l'accident et donc prouver que l'accident n'a pas de lien avec le travail.