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Ce que vous
devez savoir !

Là encore la caisse recherche le caractère professionnel!

Les Maladies Professionnelles

Notion et Intérêt

Comme pour les accidents du travail et les accidents de trajet, les maladies professionnelles doivent avoir un caractère professionnel. C'est une fois le caractère professionnel démontré que la maladie sera prise en charge par la caisse. La victime doit faire une déclaration de maladie à la caisse. La caisse rend une décision sur la base de critères définis ; elle peut procéder à des contrôles afin d'établir la véracité du caractère professionnel.

Commentaire

La victime déclare sa maladie

Elle procède de la façon suivante :
• Elle utilise un imprimé prévu à cet effet, accompagné de son attestation de salaire et de 2 certificats médicaux établis par son médecin.
• Elle doit faire sa déclaration dans un délai de 15 jours suivants sa cessation de travail. Sa date "d'accident" étant celle où elle est informée du lien entre sa maladie et le travail, par le biais d'un certificat médical.
• La caisse envoie un feuillet d'accident à la victime. Sont également informés l'employeur, le médecin du travail et l'inspecteur du travail.

Précision : l'employeur n'intervient pas dans la déclaration de maladie professionnelle, comme il est amené à le faire pour les accidents de travail et de trajet.

La Reconnaissance du caractère professionnel

La maladie est susceptible d'acquérir le caractère professionnel lorsqu'elle correspond aux maladies figurant dans le tableau des maladies professionnelles ou suite à une expertise individuelle. La maladie figurant dans le tableau est présumée être une maladie professionnelle.
Pour que le caractère professionnel soit acquis, la victime devra prouver avoir été exposée au risque de maladie et ne pas avoir cessée d'être exposée au risque pendant un délai, figurant dans ledit tableau. La caisse procède de la même manière que pour les accidents de travail (notification, réponse, absence de réponse...) à la seule différence de certains délais.

L'expertise

La caisse peut procéder à une expertise individuelle dans plusieurs cas :
• Si la maladie n'est pas désignée dans le tableau, que le lien avec le travail est établi, que la victime a une incapacité de 25% ou si la victime est décédée. Dans ce cas, la procédure est un peu différente : le délai est de 6 mois et la caisse doit tenir compte de l'avis d'un comité régional de reconnaissance.
• Si la maladie est inscrite dans le tableau mais que les circonstances ne répondent pas à tous les critères.

La décision de la caisse

Les délais

Le travail de la caisse est encadré dans des délais :
• Un délais de 3 mois lorsqu'elle reçoit la déclaration de maladie.
• Un délais de 3 mois si elle procède à un contrôle ou une enquête.
La victime reçoit alors une lettre recommandée avec avis de réception qui l'informe des investigations de la caisse. Ce délai coure à partir de la réception de la notification par la caisse, à la victime. A près il faut prendre en compte les délais propres à l'expertise individuelle.

La réponse de la caisse : Reconnaissance du caractère professionnel de l'accident

La reconnaissance du caractère professionnel de l'accident est l'objet d'une réponse de la caisse ou d'une absence de réponse :

• La caisse informe la victime de la décision qu'elle a prise. Elle le fait par écrit (LRAR). Sa lettre comprend sa décision et les justifications de sa décision. On parle alors de notification.

• La caisse peut ne pas répondre dans les délais indiqués. Cette absence de réponse n'est pas un refus systématique de reconnaissance par la caisse, mais une reconnaissance implicite du caractère professionnel. Ainsi, la victime qui ne reçoit aucun courrier de la caisse, dans les délais, comprend que le caractère professionnel de l'accident est reconnu par la caisse.
Dans ces deux cas, les frais engagés suite à l'accident seront pris en charge.

Le refus de la prise en charge

Si la caisse ne reconnaît pas le caractère professionnel de l'accident et refuse de prendre en charge les frais liés aux suites de l'accident, elle écrit à la victime. Cette lettre l'informe du refus de la caisse et des voies de recours ouvertes à la victime.

Les recours

La victime peut exercer un recours contre la décision de la caisse.

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20 /09/ 2017     05:45
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Mots clefs

sécurité sociale, accidents, accidents de travail, accidents de trajets, dommage, travail, maladie professionnelle, professionnelle, caisse, victime, maladie, médecin, certificat médical, décision de la caisse, expertise
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